各種申請書等ダウンロード

資格関係：組合員・被扶養者関係

書類	様式	記入例
組合員資格取得届書【一般組合員用】
組合員資格取得届書【短期組合員用】
外国籍の組合員氏名に関する届書
組合員の住所に関する届書
組合員変更申告書（氏名・住所・口座）
個人番号(マイナンバー)届出書
同意書（地方税関係情報）
資格確認書（再）交付申請書
資格情報通知書再交付申請書
組合員証等再交付申請書
組合員証等紛失届書
被扶養者【認定・取消・変更（氏名・住所）】申告書
扶養事実の申立書
雇用証明書
被扶養者の収入確認に当たっての「一時的な収入変動」に係る事業主の証明書
年金加入期間等報告書
退職届書
国民年金第3号 被保険者関係届
国民年金第3号 住所変更届

任意継続組合員

書類	様式	記入例
任意継続組合員資格取得申出書
扶養状況申告書
被扶養者（認定・取消）申告書
個人番号(マイナンバー)変更届出書
任意継続組合員資格喪失申出書
任意継続掛金還付金請求書

短期給付関係

書類	様式	記入例
療養費・家族療養費・高額療養費請求書
派遣・搬送を必要とする意見書
診療内容明細書（海外受診用）
領収明細書（海外受診用）
調査に関わる同意書（海外療養費）
高額介護合算療養費請求書・自己負担額証明書交付申請書
高額療養費（外来年間合算）支給申請書・自己負担額証明書交付申請書
移送費家族移送費請求書
傷病手当金請求書
保険医の意見書
休業手当金請求書
育児休業手当金請求書（1歳前）
育児休業手当金延長請求書（1歳超）
介護休業手当金請求書
災害見舞金請求書
被災住宅に係る再建築及び損害部分修理見積額証明書
災害見舞金支給調査書
出産費・家族出産費内払金支払依頼書（差額請求書）【直接支払制度利用者用】
出産費・家族出産費請求書
出産手当金請求書
出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）
受取代理人変更届
出産育児一時金等受取代理申請取下書
出産育児一時金（出産費）未支給証明願
埋葬料・家族埋葬料請求書
埋葬料・家族埋葬料請求書に係る死体埋火葬許可証様式
弔慰金・家族弔慰金請求書
特定疾病療養受療証交付申請書
限度額適用認定申請書
限度額適用・標準負担額減額認定申請書
支払未済給付請求書
『医療費通知書』発行依頼書
同意書（地方税関係情報）

第三者行為関係

書類	様式	記入例
損害賠償申告書
事故発生状況報告書
誓約書
支払計画書
念書

福祉事業関係：保健事業

書類	様式	記入例
インフルエンザ予防接種助成金請求書
補装具費助成金請求書
心の健康相談利用券
事業主と共済組合間での健診結果等の情報の共同利用停止申出書
健診結果等の情報の共同利用停止の解除申出書
特定健康診査の対象外申出書
特定健康診査の対象外報告書
特定保健指導の対象外申出書

貯金事業

書類	様式	記入例
貯金申込書・貯金額変更届（既加入者用）
貯金解約・一部払戻請求書
改印届
貯金現在残高通知書発行依頼書（任意継続組合員用）
貯金現在残高通知書発行依頼書（他組合異動者用）
積立貯金に関する申出書（他組合異動者用）
各種証明願（貯金）
相続諸届（兼委任状）

貸付事業

書類	様式	記入例
貸付申込書（普通・特別・高額医療・出産）
貸付申込書（住宅・災害・在宅介護対応住宅）
借入状況等申告書
借用証書
貸付事故の有無に係る申告書
住宅貸付に要する届けおよび各種証明書
各種証明願（貸付）
完了届
繰上償還報告書
償還猶予申出書
異動後の組合員貸付金弁済方法申出書
組合員貸付金の交付に関する承諾書

長期給付関係 
短期組合員対象外

長期給付関係の請求書や各種届出書につきましては、全国市町村職員共済組合連合会「年金関係情報」のホームページからダウンロードしてください。

• 「全国市町村職員共済組合連合会」の年金関係情報

書類	様式	記入例
養育期間標準報酬月額特例申出書・終了届出書

調定（掛金・負担金）関係

書類	様式	記入例
産前産後休業掛金免除申出書
育児休業等掛金免除申出書

互助会様式：給付関係 
短期組合員対象外

書類	様式	記入例
結婚祝金・出産祝金・入学（就職）祝金請求書
弔慰金請求書
支払未済金請求書

その他

書類	様式	記入例
各種証明願
取下願【共済用】
取下願【互助会用】  短期組合員対象外
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