各種申請書等ダウンロード

資格関係:組合員・被扶養者関係

書類 様式 記入例
組合員資格取得届書・変更申告書 PDF EXCEL PDF
個人番号(マイナンバー)届出書 PDF WORD PDF
給付金等振込指定口座届出書(新規登録・変更) PDF PDF
組合員証等再交付申請書 PDF PDF
被扶養者(認定・取消)申告書 PDF EXCEL PDF
扶養事実の申立書 PDF PDF
雇用証明書 PDF PDF
常勤的非常勤職員に関する証明書 PDF PDF
年金加入期間等報告書 PDF PDF
退職届書 PDF PDF
国民年金第3号 被保険者関係届 PDF PDF
国民年金第3号 住所変更届 PDF PDF

任意継続組合員

書類 様式 記入例
任意継続組合員資格取得申出書 PDF PDF
扶養状況申告書 PDF PDF
被扶養者(認定・取消)申告書 PDF EXCEL PDF
個人番号(マイナンバー)届出書 PDF WORD PDF
任意継続組合員資格喪失申出書 PDF PDF
任意継続掛金還付金請求書 PDF  

短期給付関係

書類 様式 記入例
療養費・家族療養費・高額療養費請求書 PDF PDF
派遣・搬送を必要とする意見書 PDF EXCEL PDF
施術明細書兼領収書(はり・きゅう・マッサージ用) PDF  
診療内容明細書(海外受診用) PDF  
領収明細書(海外受診用) PDF  
高額介護合算療養費請求書・自己負担額証明書交付申請書 PDF PDF
移送費家族移送費請求書 PDF PDF
傷病手当金請求書 PDF EXCEL PDF
保険医の意見書 PDF PDF
休業手当金請求書 PDF PDF
育児休業手当金請求書 PDF EXCEL PDF
介護休業手当金請求書 PDF EXCEL PDF
災害見舞金請求書 PDF PDF
被災住宅に係る再建築及び損害部分修理見積額証明書 PDF PDF
災害見舞金支給調査書 PDF PDF
出産費・家族出産費内払金支払依頼書(差額請求書)【直接支払制度利用者用】 PDF PDF
出産費・家族出産費請求書 PDF PDF
出産手当金請求書 PDF PDF
出産育児一時金等支給申請書(受取代理用) PDF PDF
受取代理人変更届 PDF PDF
出産育児一時金等受取代理申請取下書 PDF PDF
出産育児一時金(出産費)未支給証明願 PDF PDF
埋葬料・家族埋葬料請求書 PDF PDF
埋葬料・家族埋葬料請求書に係る死体埋火葬許可証様式 PDF  
弔慰金・家族弔慰金請求書 PDF PDF
特定疾病療養受療証交付申請書 PDF PDF
限度額適用認定申請書 PDF PDF
支払未済給付請求書 PDF  

第三者行為関係

書類 様式 記入例
損害賠償申告書 PDF PDF
事故発生状況報告書 PDF PDF
誓約書 PDF PDF
支払計画書 PDF PDF
念書 PDF PDF

福祉事業関係:保健事業

書類 様式 記入例
補装具費助成金請求書 PDF PDF
心の健康相談(カウンセリング)利用券 PDF PDF
ストレスドック受診券 PDF PDF

貯金事業

書類 様式 記入例
貯金申込書・貯金額変更届 PDF PDF
貯金解約・一部払戻請求書 PDF PDF
改印届 PDF PDF
貯金現在残高通知書発行依頼書(任意継続組合員用) PDF PDF
貯金現在残高通知書発行依頼書(他組合異動者用) PDF PDF
積立貯金に関する申出書(他組合異動者用) PDF PDF
各種証明願 PDF PDF

貸付事業

書類 様式 記入例
普通・特別・高額医療・出産貸付申込書 PDF PDF
住宅・災害・在宅介護対応住宅貸付申込書 PDF PDF
借入状況等申告書 PDF PDF
借用証書 PDF PDF
貸付事故の有無に係る申込書 PDF PDF
住宅貸付に要する届けおよび各種証明書 PDF PDF
各種証明願 PDF PDF
繰上償還報告書 PDF PDF
償還猶予申出書 PDF PDF
派遣職員に係る賞与償還月変更届 PDF PDF
借換貸付に係る事前確認申出書兼通知書  PDF PDF
異動後の組合員貸付金弁済方法申出書 PDF PDF
組合員貸付金の交付に関する承諾書 PDF PDF

長期給付関係

長期給付関係の請求書や各種届出書につきましては、全国市町村職員共済組合連合会「年金ガイド」のホームページからダウンロードしてください。

書類 様式 記入例
養育期間標準報酬月額特例申出書・終了届出書 PDF PDF

調定(掛金・負担金)関係

書類 様式 記入例
産前産後休業掛金免除申出書 PDF PDF
育児休業等掛金免除申出書 PDF PDF

互助会様式:給付関係

書類 様式 記入例
結婚祝金・出産祝金・入学(就職)祝金請求書 PDF PDF
弔慰金・退会せん別金請求書 PDF PDF
支払未済金請求書 PDF  

福祉事業関係

書類 様式 記入例
インフルエンザ予防接種助成金請求書 PDF PDF

貸付事業関係

書類 様式 記入例
繰上償還報告書 PDF PDF
年度中途退職者に係る貸付金償還方法報告書 PDF PDF
償還猶予申出書 PDF PDF
派遣職員に係る賞与償還月変更届 PDF PDF
異動後の組合員貸付金弁済方法申出書 PDF PDF

その他

書類 様式 記入例
各種証明願 PDF PDF
取下願【共済用】 PDF  
取下願【互助会用】 PDF  

使い方ガイド

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